Приложение N 2. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению государственными казенными учреждениями социальной

защиты населения Владимирской области государственной услуги по признанию

граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составлению индивидуальной

программы предоставления социальных услуг

(Оформляется лечебно-профилактическим учреждением)

Медицинская карта
престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

_______________________ район ________________ город_____________________

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________________

Состояние здоровья_______________________________________________________

(передвигается самостоятельно,находится на постельном режиме)

Заключение врачей - специалистов (с указанием основного и сопутствующего

диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия

 или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр ________________________________________________________________

(штамп флюорографии, результаты 3-х кратного анализа мокроты для лиц на

постельном режиме)

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролог ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровь на RW _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Окулист _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолог (зубной врач) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной

 больницы, с указанием рекомендуемого типа дома - интерната на руки

престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается - высылается почтой)

Результаты анализов(с указанием N и даты):

на кишечную группу _____________________________________________________,

на дифтерию ____________________________________________________________,

яйца гельминтов__________________________________________________________

Сведения о профилактических прививках ___________________________________

_________________________________________________________________________

Справка об отсутствии инфекционных заболеваний __________________________

                                                 (есть/нет)

М.П. "___" __________________ __ г.

Главный врач ________________________________________