Приложение. Декларация на расчет тарифов

Приложение

к Порядку

утверждения тарифов на социальные услуги на основании

подушевых нормативов финансирования социальных услуг

на территории Владимирской области

Декларация
на расчет тарифов
_________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
на ________ финансовый год

1. Полное наименование поставщика социальных услуг

_______________________________________________________________

2. Адрес(а) фактического предоставления социальных услуг

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. Наличие удаленно расположенных структурных подразделений

(отделений), в которых предоставляются социальные услуги в

стационарной форме социального обслуживания

____________________________________________________________

(при наличии

_________________________________________________________________

указать адрес(а))

4. Прогнозная численность получателей социальных услуг, имеющих

индивидуальную программу предоставления социальных услуг и

получающих социальные услуги у поставщика (чел.): ______, в т.ч.:

4.1. В форме социального обслуживания на дому ______

4.2. В форме полустационарного социального обслуживания ______

4.3. В форме стационарного социального обслуживания ______

5. Основные категории получателей социальных услуг (перечислить)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

6. Сведения о видах предоставляемых социальных услуг (при

наличии отметить любым знаком):

Виды социальных услуг	Форма социального обслуживания
	На дому	Полустационарная	Стационарная
			Общего типа	Психоневрологического типа
Социально-бытовые
Социально-медицинские
Социально-психологические
Социально-педагогические
Социально-трудовые
Социально-правовые
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности
Срочные социальные услуги

К декларации прилагается расчет тарифов на социальные услуги на ______ листах.

Руководитель

поставщика социальных услуг _________/_______________/

                              Подпись ФИО

Главный бухгалтер

поставщика социальных услуг _________/_______________/

                              Подпись ФИО

МП