Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение N 1

к Порядку

предоставления мер социальной поддержки работникам культуры

                                                   В _______________________________

                                                      (наименование исполнительного

                                                     органа местного самоуправления)

Заявление
о предоставлении компенсации

1.(Ф.И.О.) ________________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу_________________________________________________________

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.)__________________________________________________________________________

Проживающий по адресу__________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рожд.

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

 В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то указываются

 банковские реквизиты учреждения:____________________________________________________

3. Прошу назначить мне компенсацию по оплате за содержание и ремонт жилья, услуг

 теплоснабжения (отопления) и электроснабжения на основании документов, подтверждающих

 факт оплаты.

4. Денежные средства прошу выдавать на руки.

К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п	Наименование документов	Количество, штук

 Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты компенсации, и

 обязуюсь своевременно (не позднее чем в 14-дневный срок) извещать о их наступлении

 _____________________________________________________________________

     (наименование исполнительного органа местного самоуправления)

Подпись ____________________

"____"_______________ 20___ Г.

Документы принял: Дата_____________ Подпись специалиста___________________

Зарегистрировано N _______________________