Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2

к административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___, (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________, паспорт серия _______ номер_________ выдан "_____" _________________ ______г.

(дата выдачи)

____________________________________________________________________ ______________, (наименование органа выдавшего документ)

в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе с целью даю согласие оператору администрации района на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. А именно:

1)анкетные и биографические данные гражданина, включая адрес места жительства и проживания;

2)паспортные данные или данные иного документа удостоверяющего личность и гражданство, включая серию, номер, дату выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

3)сведения об образовании, квалификации и о наличии специальных знаний или специальной подготовки;

4)сведения о трудовой деятельности, опыте работы, занимаемой должности, трудовом стаже, повышения квалификации и переподготовки;

5)сведения о составе семьи и наличии иждивенцев, сведения о месте работы или учёбы членов семьи;

6)сведения о состоянии здоровья и наличии заболеваний (когда это необходимо в случаях, установленных законом);

7)сведения об отношении к воинской обязанности;

8)сведения о доходах и обязательствах имущественного характера, в том числе членов семьи;

9)сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

10)сведения о номере и серии страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

11) сведения о социальных льготах и о социальном статусе;

12)сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования по реабилитирующим основаниям.

Если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны, то я должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей, предполагаемых источников и способов получения персональных данных, также должно быть получено на это согласие.

Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока до достижения цели обработки персональных данных или его отзыва в письменной форме.

"___" _________ 20___ г. _______________ ________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)