Приложение N 1. Акт технического осмотра транспортного средства

Приложение N 1
к п. 6

                             Акт N 00 АА 000000

              технического осмотра транспортного средства

                          "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный знак.......... N двигателя...............................

Марка, модель................. Коробка передач N.........................

Идентификационный номер (VIN)  Основной ведущий мост(ы) N................

.............................. ..........................................

Тип ТС........................ Цвет......................................

Год выпуска................... Мощн. двиг. (кВт/л.с. )...................

Заводской N машины............ Рабочий объем двиг. (см3).................

N кузова...................... Разреш. max масса, kq.....................

N шасси (рамы)................ Масса без нагрузки, kq....................

Регистрационный документ...... серия.........номер.......................

Кем выдан..................... Дата выдачи...............................

Паспорт (формуляр) машины, ТС, шасси, самоходной машины и других

видов техники ...........................................................

                 (наименование, код, серия, номер, кем выдан, дата

                                      выдачи)

Владелец.................................................................

Почтовый адрес:..........................................................

Особые отметки, в т.ч и по предназначению транспортного средства

(перевозка опасных, крупногабаритных, тяжеловесных грузов, перевозка л/с)

.........................................................................

.........................................................................

Осмотр транспортного средства проведен...................................

.........................................................................

                 (Ф.И.О. подпись должностного лица)

Обнаружены технические неисправности:....................................

.........................................................................

Заключение:..............................................................

                                 (исправно, не исправно)

Выдан талон ГТО (серия, номер)...........................................

Эксплуатация запрещена с изъятием........................................

.........................................................................

                     (Ф.И.О. подпись должностного лица)

Акт получил................... Фамилия...................................

              (подпись водителя)

Акт выдан для предъявления...............................................

            _______________________________________________

                (Ф.И.О. подпись должностного лица)

м.п.