Приложение N 5. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение N 5

к административному регламенту

"Прием документов и зачисление детей

в образовательные организации, реализующие

основную образовательную программу

дошкольного образования"

Согласие
на автоматизированную обработку персональных данных

Заявление

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(адрес прописки (регистрации)

________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

с целью оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в

электронном виде даю согласие на обработку персональных данных:

___________________________________________________________________________

_________________________________________________________,

(Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________,

(адрес регистрации по месту пребывания (если таковая имеется))

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

________________________________________________________________________

____________________________________________________________,

(адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________,

(наличие прав на льготное зачисление в дошкольное образовательное учреждение)

________________________________________________________________________

Настоящее согласие действительно в течение срока оказания государственных

и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

Настоящее согласие может быть отозвано мной только путем доставки отзыва

в письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего согласия

до и окончания срока его действия, я предупрежден о возможных последствиях

прекращения обработки своих персональных данных и приостановления государственных

и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

Дата _______________ Личная подпись Заявителя _____________