Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных формах, установленных семейным законодательством Российской Федерации

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

Бланк управления образования

____________________________________

____________________________________

(дата составления акта обследования)

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных формах, установленных семейным законодательством Российской Федерации

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование _______________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _____________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:__________________________________

__________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________

__________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследование)

__________________________________________________________________

Образование ______________________________________________________

Профессиональная деятельность _____________________________________

__________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                        телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _______________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)),

составляет _________ кв. м, состоит из _________________________

комнат, размер каждой комнаты: ________ кв. м, __________ кв. м,

_________ кв. м. на ___этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,

количество окон и пр.) _____________________________________________

__________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________________

____________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________

___________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий __________________________________________________________

_________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________

____________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

             с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) _____________________________

__________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________

_________________________________________________________

Дополнительные данные обследования _______________________________

__________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

__________________________________________________________________

 (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                       обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________