Приложение 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги "Выдача заключения

о возможности временной передачи ребенка (детей) в семьи граждан,

постоянно проживающих на территории Российской Федерации"

Форма утверждена приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 18 июня 2009 г. N 212

                             В орган опеки и попечительства

                             ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________

                             ____________________________________

Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я _______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

гражданство _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________

кем и когда выдан _______________________________________________

_________________________________________________________________

адрес по месту регистрации ______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

адрес по месту пребывания _______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

прошу  выдать  мне  заключение о возможности временной передачи в

семью ребенка (детей)

прошу  выдать  мне  заключение о возможности временной передачи в

семью ребенка (детей) ___________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

  (указывается ФИО каждого ребенка, число, месяц, год рождения)

Жилищные  условия, состояние здоровья и характер работы позволяют

мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

  (указать наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

    воспитании детей, в т.ч. информация о наличии документов

   об образовании, профессиональной деятельности, о прохождении

  программы подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.).

Я _______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_____________  _____________________

  (подпись)    (расшифровка подписи)

"_____" __________ 20____ года

К заявлению прилагаю следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность;

справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости: за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ; содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи:

справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний; наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем) Иные документы:

1.

2.

3.