Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 2

к Административному регламенту

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. ______ от N ________________

поступило в _____________________

дата ______________ N __________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН,ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок с по
На количество поездок
Характеристика грузов				Делимый да нет
Наименование				Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)			Масса прицепа
								Полуприцепа (т)
Расстояние между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)		Ширина (м)			Высота (м)			Максимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
Способ информирования заявителя о результатах предоставления муниципальной услуги
	по телефону
	по электронной почте
	в письменном виде
	посредством МФЦ
Способ выдачи результата предоставления муниципальной услуги
			В МКУ "УЖКХ Александровского района"
			В МФЦ
(должность)			(подпись)			(фамилия)
			М.П.