Приложение N 5. Заявление о возмещении расходов на оплату ЖКУ

Приложение N 5

к административному регламенту

Начальнику управления образования

администрации Селивановского района

Н.С. Горшковой

от ______________________________

_________________________________

________________________________,

проживающего(ей): _______________

_________________________________

_________________________________

тел.

Заявление
о возмещении расходов на оплату ЖКУ

Прошу Вас возместить расходы по оплате жилого помещения и коммунальных

услуг по месту регистрации и фактического проживания моего(ей)

подопечного(ой)

______________________________________________________________________

(ФИО полностью, дата рождения)

по адресу:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указать полный адрес)

______________________________________________________________________

по предъявленным справкам-счетам в доле, приходящейся на ребенка, от общей

суммы затрат.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"____" ________________ 20 ____ г. _______________ /______________________/

                                           подпись расшифровка