Приложение N 1. Заявление о выдаче дубликата лицензии на право ведения образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 5 марта 2015 г. N 173 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту(с изменениями от 17 июня 2011 г., 12 апреля, 31 октября 2012 г.,
17 июня 2014 г., 5 марта 2015 г.)

Приложение N 1
к Регламенту

Рекомендуемая форма

Директору департамента образования

администрации Владимирской области

__________________________________

Заявление
о выдаче дубликата лицензии на право ведения образовательной деятельности

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное

наименование лицензиата:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Место нахождения лицензиата:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала

лицензиата: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

____________________________________________________________________ ________

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

(индивидуальным предпринимателям - основной государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП))

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц:

(об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), кем и когда

выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), кем и

когда выданы)

Идентификационный номер налогоплательщика:

____________________________________________________________________ _______

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица(ИП),

реквизиты уведомления о постановке юридического лица (ИП) на налоговый учет

по месту нахождения филиала

Прошу выдать дубликат лицензии на право ведения образовательной деятельности

взамен утраченной (испорченной) лицензии (серия ______________

N ___________ регистрационный номер ______________), выданной департаментом

образования администрации Владимирской области на основании приказа

от _____________ N ________________.

Реквизиты документа, подтверждающие уплату государственной пошлины лицензиатом

за выдачу дубликата лицензии на право ведения образовательной деятельности

Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии): __________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата (при наличии): __________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): ________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии):

____________________________________________________________________ __

Прошу направлять уведомления о процедуре предоставления дубликата лицензии

в электронной форме: ДА/НЕТ

____________________________________________________________________ __

Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.

____________________________ _________ ________________________

руководитель лицензиата       подпись   фамилия, имя, отчество

М.П.