Приложение N 2. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 24 декабря 2014 г. N 1331 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту(с изменениями от 24 декабря 2014 г.)

Рекомендуемая форма

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине (на дату заполнения)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол __________ Дата рождения __________________________________________

                            (число, месяц, год рождения)

Место рождения ________________________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство ___________________________________________________________

Семейное положение ____________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации)_______________________________

                                      (с указанием почтового индекса)

_____________________________________________________________________

Адрес (по месту жительства)______________________________________________

                            (с указанием почтового индекса)

______________________________________________________________________;

Номер контактного телефона (факса)_______________________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при желании)___________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(вид документа)

серия__________________номер__________________________________________

______________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем / опекуном (попечителем)

(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для

граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами

территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без

гражданства) подготовлено:___________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа)

дата________________________номер_____________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью ____

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

принять на воспитание в семью

Пол ___________ Возраст от________________до_________________лет

Состояние здоровья_____________________________________________________

Внешность: цвет глаз________________________цвет волос_________________

Иные пожелания________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание

в свою семью:

______________________________________________________________________

"_____"_________________20______ г. подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором регионального банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

______________________________________________________________________

(номер анкеты)

Дата постановки на учет_______________________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях,

оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о

гражданине

______________________________________________________________________

Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых

гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся

без попечения родителей________________________________________________

Дата выдачи направления________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа_______________________________________________

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание

в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о

создании приемной семьи, патронатной семьи)

______________________________________________________________________

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

заключен договор)

______________________________________________________________________

"____ "____________20_____г. N ________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине______________________

Дата прекращения учета: "____"_____________20____г.