Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Владимирской области
от 23 декабря 2013 г. N 1443

В Департамент развития предпринимательства, торговли и сферы услуг

администрации Владимирской области

Заявление
на получение (продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель ___________________________________________________________

         (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

          форма организации)

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН/КПП организации________________________________________________

Место нахождения организации ________________________________________

Ф.И.О. руководителя __________________________________________________

Почтовый адрес______________________________________________________

Адрес электронной почты (е-mail)_______________________________________

Телефон/факс________________________________________________________

Расчетный счет N_____________ в ______________________БИК___________

Прошу выдать (продлить) лицензию на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции на срок ______________________

Перечень обособленных подразделений, на которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности

N п/п	Название обособленного подразделения	Адрес обособленного подразделения	КПП по месту нахождения обособленного подразделения

C условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами

и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности,

ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Опись представленных с заявлением документов прилагается.

Документы сданы: Отметка о приеме документов:

"____"_____________________20__ г.

____________________________________

(должность либо N и дата доверенности)

________________ ______________________

(подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.