Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора Владимирской области
от 23 декабря 2013 г. N 1443

В Департамент развития предпринимательства, торговли и сферы услуг

администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _________________________________________________________

(наименование организации

ОГРН_______________________________________________________________

ИНН/КПП организации________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________

Место нахождения организации_______________________________________

Адрес электронной почты (е-mail)___________________________________

Телефон/факс ______________________________________________________

Расчетный счет N_____________ в ______________________БИК__________

Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции в связи с (подчеркнуть нужное):

- изменением наименования организации

- изменением места нахождения организации

- изменением указанных в лицензии мест нахождения обособленных

подразделений организации:___________________________________________

(указать новые обособленные подразделения, места их нахождения и КПП)

- окончанием срока аренды стационарного торгового объекта и складского

помещения, используемого для осуществления розничной продажи алкогольной

продукции ________________________________________________

- изменением иных указанных в лицензии сведений ________________________

- утратой лицензии

Перечень прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Документы сданы: Отметка о приеме документов:

"____" _____________________ 20__ г.

___________________________________

(должность либо N и дата доверенности)

________________ __________________

(подпись)          (Ф.И.О.)

М.П