Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                         В администрацию города Владимира

                         от _____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         проживающего(ей) _______________________

                         _______________________________________,

                             (полный адрес места жительства)

                         телефоны _______________________________

                                 (домашний, служебный, мобильный)

Заявление

Прошу предоставить мне и членам моей семьи жилое помещение маневренного

фонда в связи с _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указать основание предоставления жилого помещения маневренного фонда)

____________________________________________________________________.

Состав семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи заявителя	Семейное отношение к заявителю (глава семьи, супруг, сын, дочь и т.п.)	Адрес места жительства заявителя и членов семьи заявителя

Я и члены моей семьи имеем (не имеем) жилые помещения, принадлежащие на праве собственности и (или) находящиеся в пользовании:

N п/п	Фамилия, имя, отчество собственника (пользователя) жилого помещения	Адрес жилого помещения	Общая/жилая площадь жилого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на жилое помещение

Сведения, предоставленные мною и членами моей семьи достоверны и представлены в полном объеме. За предоставление недостоверных и (или) не в полном объеме сведений я и члены моей семьи несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я и члены моей семьи согласны на проведение органом местного самоуправления проверки достоверности информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

В случае изменения сведений обязуюсь представить документы, подтверждающие произошедшие изменения.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Всего с заявлением _______ листов.

Подпись заявителя: ____________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

"____"______________________ 20_____ г.