Приложение N 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 5
к административному регламенту

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования " _______________ "__________________________________ 20________ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование_____________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________,

(серия, номер, когда и кем выдан)

место жительства___________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания__________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование ______________________________________________________________________

Профессиональная деятельность_____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ____________ кв. м, состоит из _______________________________ комнат, размер

каждой комнаты: _____________ кв. м, ____________ кв. м, __________ кв. м. на____________

этаже в_______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий,

аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

__________________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ____________________________________________.

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

_____________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

_________________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина_____________________________

__________________________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между

собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения

с детьми и т.д.) ____________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________________________.

Дополнительные данные обследования________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего

гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

_________________________________________________________________

(удовлетворительные/ неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование____________________________________________

______________________________ _______________ ____________________________

(руководитель органа опеки и       (подпись)    (Ф.И.О.)

 попечительства)

М.П.