Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 9 августа 2013 г. N 905 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями
социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги
по назначению и выплате денежной компенсации части расходов,
связанных со строительством внутридомовых газовых сетей
(с изменениями от 9 августа 2013 г.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий _________________________________________________________

паспорт: серия______, номер___________, выдан ___________________________

____________________________________________________________________ ___

Согласен (-на) на обработку моих персональных данных, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Перечень персональных данных для обработки и передачи:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- данные документа, удостоверяющего право на льготы;

- страховой номер индивидуального лицевого счета;

- адрес места жительства (места пребывания);

- дата назначения пенсии, ЕДВ и иных социальных выплат;

- срок, на который установлена пенсия, ЕДВ и иные социальные выплаты;

- группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности;

- размер установленных социальных выплат.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

"____"______________20___ г. Подпись ________________