Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Правилам

______________________________________________

(руководителю исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления, подразделения)

от гражданина(ки) ___________________________,

(фамилия, имя и отчество)

паспорт _____________________________________,

(серия и номер паспорта,

_____________________________________________,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу ___________________

______________________________________________

(адрес регистрации)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие ______________________________________________________________

(наименование и адрес органа местного самоуправления,

подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" на автоматизированную, а также без использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях участия в

подпрограмме "Обеспечение жильем многодетных семей Владимирской области"

государственной программы Владимирской области "Обеспечение доступным и

комфортным жильем населения Владимирской области", а именно на совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О

персональных данных", со сведениями, представленными мной в

____________________________________________________________________ _______

(наименование исполнительно-распорядительного органа местного

самоуправления, подразделения)

для участия в указанной Подпрограмме.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________ ________________________

(подпись)    (фамилия и инициалы)

"___" ____________ 20__ г.

(дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.