Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

администрации Кольчугинского района Владимирской области

от 3 июля 2015 г. N 620

Заявление
для участия в конкурсе, предусматривающем поддержку начинающих субъектов малого и среднего предпринимательства - гранты начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства, в том числе инновационной сферы

Изучив применимые к данному конкурсу нормативно-правовые акты

__________________________________________________________________________

(наименование участника конкурса)

сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе проектов в

соответствии с установленными в нормативно-правовых актах

требованиями и направляет настоящую заявку.

__________________________________________________________________________

(наименование участника конкурса)

просит предоставить грант и сообщает следующую информацию.

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации _____________________________________________________

Регистрирующий орган _________________________________________________

Регистрационный номер ________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД _________________________________________

                                            (основной код)

______________________________________________________________________

(расшифровка)

3. Категория граждан:*
зарегистрированные безработные
молодые семьи, имеющие детей, в том числе неполные молодые семьи, состоящие из 1 (одного) молодого родителя и 1 (одного) и более детей, при условии, что возраст каждого из супругов либо 1 (одного) родителя в неполной семье не превышает 35 лет, неполные семьи, многодетные семьи, семьи, воспитывающие детей инвалидов
женщины, имеющие детей в возрасте до 7 лет
люди пенсионного возраста
работники, находящиеся под угрозой массового увольнения
военнослужащие, уволенные в запас
субъекты молодежного предпринимательства (до 30 лет)
инвалиды
иное
* нужное отметить знаком "V"

4. Наименование должности, Ф.И.О., ____________________________________

телефон руководителя  _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

5. Наименование должности, Ф.И.О., ____________________________________

телефон контактного лица _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

6. Организационно-правовая форма:*
сельскохозяйственные потребительские кооперативы
потребительские кооперативы
иные юридические лица
индивидуальные предприниматели
крестьянские (фермерские) хозяйства

* нужное отметить знаком "V"

7. Почтовый адрес ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

8. Телефон, факс ____________________________________________________

E-mail, сайт ________________________________________________________

9. Реквизиты:
ИНН				КПП
ОГРН
Расчётный счёт (с указанием банка)
Кор. счёт					БИК
ОКАТО					ОКПО

10. Адрес осуществления деятельности

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

11. Основные финансово-экономические показатели субъекта предпринимательства:
N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
		Предшествующий год	Текущий год	Плановый год
1.	Оборот средних организаций, малых предприятий, микропредприятий (без учета налога на добавленную стоимость, акцизов и иных обязательных платежей), руб.
2.	Объём выручки от продажи товаров, продукции, работ и услуг для индивидуальных предпринимателей (без учета НДС, акцизов и иных обязательных платежей), руб.
3.	Средняя численность работников, чел., в том числе:
3.1.	- по трудовым договорам, чел.
3.2.	- по договорам гражданско-правового характера, чел.
3.3.	- совместителей, чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест (включая вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей), ед.
5.	Количество сохраненных рабочих мест (включая зарегистрированных индивидуальных предпринимателей), ед.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, руб.
7.	Объём налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учёта НДС и акцизов), руб., включая:
7.1.	- НДФЛ руб.
7.2.	- налоги по УСН, руб.
7.3.	- налоги по ЕНВД (патент), руб.
7.4.	- страховые взносы, руб.
7.	Объем инвестиций в основной капитал, руб.
8.	Привлечённые средства (заёмные, кредитные, лизинговые), руб.

12. Наименование проекта ______________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Сфера деятельности по проекту:*
- создание инновационного промышленного продукта
- производство
- дошкольное образование, обучение детей на курсах и в кружках
- социальные услуги
- здравоохранение (за исключением услуг нетрадиционной медицины, стоматологических услуг), услуги физической культуры и спорта
- бытовые услуги
- жилищно-коммунальное хозяйство
- транспорт и связь
- строительство
-