Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги по

предоставлению молодым семьям

дополнительных социальных выплат при

рождении (усыновлении) одного ребенка

Главе администрации Петушинского района

Заявление
о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Прошу предоставить дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении)

одного ребенка в рамках муниципальной программы

___________________________________________________________________

(наименование программы)

1. Супруг ___________________________________________________________

(ф. и. о., дата рождения, паспортные данные)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Супруга__________________________________________________________

(ф. и. о., дата рождения, паспортные данные)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Адрес регистрации: _________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Контактные телефоны:_______________________________________________

4. При помощи средств социальной выплаты приобретено жилое помещение по адресу:

________________________________________________________________

_______________________________

(дата приобретения)

5. Банковские реквизиты счета (счетов) для перечисления средств дополнительной

социальной выплаты: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Основание для предоставления дополнительной социальной выплаты - рождение

(усыновление) ребенка: ______________________________________________________________________

(ф. и. о., дата рождения)

______________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о рождении ребенка или документа об усыновлении)

___________________________________________________________________________

_______________________

7. Назначение дополнительной социальной выплаты (нужное подчеркнуть):

для компенсации затраченных собственных средств на приобретение жилья,

на строительство индивидуального жилого дома, для погашения части ипотечного

жилищного кредита или займа, полученного на приобретение жилья или строительство

индивидуального жилого дома, частичная оплата которого

производилась за счет средств социальной выплаты.

С порядком предоставления дополнительной социальной выплаты молодым

семьям при рождении (усыновлении) одного ребенка ознакомлен (ны):

Супруг:_______________ ________________________ ______________

(подпись) (ф.и.о.) (дата)

Супруга:_______________ ________________________ ______________

(подпись) (ф.и.о.) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

"___" _______________ 20 ___ г.

_____________________ __________________________ ___________________

(должность лица, (подпись, дата) (расшифровка подписи)

принявшего заявление)