Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту

В администрацию города Собинки

от __________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего:________________________

______________________________________

Место работы:__________________________

Телефон: домашний _______________________

служебный _______________________________

Заявление

Прошу принять меня, ______________________________________________,

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: ____________ __________, выданный ________________________________

"____" _____ _____ г., и членов моей семьи в составе человек на учет в качестве нуждающихся

 в жилых помещениях по категории ________________________________________

                                              (малоимущие

______________________________________________________________________________

граждане, ветераны ВОВ, дети-сироты, граждане, страдающие тяжелыми формами

хронических заболеваний и т.д.)

Члены семьи:

1) __________________    ___________________________

родственные отношения   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _______________

_________________________"___" ______________ _______ г.,

проживает по адресу:_______________________________________________

2)

 __________________    ___________________________

родственные отношения   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _______________

_________________________"___" ______________ _______ г.,

проживает по адресу:_______________________________________________

3)

 __________________    ___________________________

родственные отношения   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _______________

_________________________"___" ______________ _______ г.,

проживает по адресу:_______________________________________________

4)

 __________________    ___________________________

родственные отношения   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _______________

_________________________"___" ______________ _______ г.,

проживает по адресу:_______________________________________________

5)

 __________________    ___________________________

родственные отношения   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _______________

_________________________"___" ______________ _______ г.,

проживает по адресу:_______________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________;

2) ________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _______________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _______________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _______________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) _______________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) _______________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) _______________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) _______________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) _______________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С положениями п. 21 Порядка ведения органами местного самоуправления

учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых

по договорам социального найма, утвержденного Законом Владимирской области

от 06.05.2005 N 49-ОЗ, ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

С последствиями намеренного ухудшения гражданами своих жилищных условий,

предусмотренными ст. 53 Жилищного кодекса Российской Федерации ознакомлен(ы).

Подпись заявителя ______________ __________________________

                                  (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

1) ____________________ __________     4) ____________________  __________

ф.и.о. дееспособного     подпись          ф.и.о. дееспособного  подпись

 члена семьи                               члена семьи

2)____________________ __________     5) ____________________  __________

ф.и.о. дееспособного     подпись          ф.и.о. дееспособного  подпись

 члена семьи                               члена семьи

3) ____________________ __________     6) ____________________  __________

ф.и.о. дееспособного     подпись          ф.и.о. дееспособного  подпись

 члена семьи                               члена семьи

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" __________ 20__ г.

___________________________  ___________  _____________________________

(должность лица, принявшего   (подпись)    (расшифровка подписи)

заявление)