Приложение N 3. Акт приемки рекламной конструкции

Приложение N 3

к административному регламенту

Акт
приемки рекламной конструкции

г. Петушки "____" _______________ 201__ г.

Решение: принять в эксплуатацию рекламную конструкцию с указанными ниже характеристиками и присвоить ей следующий регистрационный номер _______________.

Характеристики рекламной конструкции

Тип рекламной конструкции

Односторонний

Двухсторонний

Параметры

длина

высота

площадь

Вид имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция

Форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция

Государственная/ муниципальная/ частная

Собственник/владелец имущества, к которому присоединена рекламная конструкция

РФ/Владимирская область/МО "Петушинский район"/юридическое лицо/физическое лицо

Место расположения рекламной конструкции

Сведения о владельце

Владелец
Юридический адрес	индекс		город
	улица		дом		кв/корп
Руководитель организации
Ф.И.О. ответственного за рекламу
Контактный телефон

Согласовано:

Глава органа местного самоуправления
Органы согласования размещения объектов наружной рекламы			М.П.
Владелец рекламоносителя			М.П.
			М.П.