Приложение N 2. Лист согласований

Приложение N 2

к административному регламенту

Лист согласований

выдан
	Наименование организации, Ф.И.О. заявителя
на установку рекламной конструкции
Место расположения

Сведения о владельце

Владелец
Юридический адрес	индекс		город
	улица		дом		кв/корп
Руководитель организации
Ф.И.О. ответственного за рекламу
Контактный телефон

Характеристики рекламной конструкции

Тип рекламной конструкции

Односторонний

Двухсторонний

Параметры

длина

высота

площадь

Вид имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция

Форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция

Государственная/ муниципальная/ частная

Собственник/владелец имущества, к которому присоединена рекламная конструкция

РФ/Владимирская область/МО "Петушинский район"/юридическое лицо/физическое лицо

Характеристика места расположения

Адрес

улица

напротив/рядом с домом N

на пересечении улиц

На первом этаже

между первым и вторым этажом

на других этажах

На стойке

на крыше

на опоре/столбе

на стене

Другое

Ширина улицы

Ширина тротуара

Расстояние до нижнего обреза

Расстояние между краем тротуара и наиболее высокой частью объекта

Дополнительные сведения

Согласовано:

Заключение отдела архитектуры и градостроительства:
Дата		Подпись		М.П.
Заключение управления экономического развития:
Дата		Подпись		М.П.