Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к постановлению

администрации муниципального образования

Юрьев-Польский район Владимирской области

от 26 июля 2013 г. N 997

В администрацию МО Юрьев-Польский район

от_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________

зарегистрированного(ой)

по адресу:______________________________

_______________________________________

проживающего(щей) по адресу:___________

_______________________________________

_______________________________________

паспорт________________________________

выдан _________________________________

_______________________________________

_______________________________________

телефон ________________________________

Заявление

Прошу установить факт невозможности моего проживания (невозможности

проживания моего подопечного)_______________________

(ФИО полностью, дата рождения)

__________________________________________________________________

в ранее занимаемом помещении по адресу:_____________________________

_______________________________________________________________

для внесения в Муниципальный список детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми

помещениями по договорам найма специализированных жилых помещений

по следующим основаниям___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подтверждаю отсутствие (наличие) у меня и членов моей семьи/моего

(нужное подчеркнуть)

подопечного жилых помещений и земельных участков, выделенных для

строительства жилого дома на праве собственности или на основе иного

права, подлежащего государственной регистрации и сделок с ними

__________________________________________________________________

(указать адрес, в случае наличия жилого помещения или земельного участка)

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

В соответствии с постановлением Губернатора Владимирской области

от 15.05.2013 N 545 "Об утверждении Порядка установления факта

невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей в ранее занимаемых помещениях, нанимателями

или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо

собственниками которых они являются" предоставляю следующие документы:

- свидетельство о рождении ребенка-сироты;

паспорт ребенка-сироты;

- документы, подтверждающие статус ребенка-сироты (лица) (акт

органа опеки и попечительства; решение суда о лишении родителей

родительских прав, решение суда о признании лица умершим либо

безвестно отсутствующим, о признании родителя недееспособным,

свидетельство о смерти родителей);

- документ органа, осуществляющего государственную регистрацию

прав на недвижимое имущество, о наличии или отсутствии жилых помещений

на праве собственности или документ, подтверждающий право пользования

ранее занимаемым жилым помещением;

документы, удостоверяющие личность и статус законного представителя

- выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ,

содержащий сведения о проживающих совместно с ребенком-сиротой (лицом)

совершеннолетних и несовершеннолетних лица;

- справка о технических характеристиках жилого помещения, выданная

организацией по государственному техническому учету и (или) технической

инвентаризации объектов капитального строительства.

Дополнительно представляю следующие документы:

- решение суда об отказе в принудительном обмене жилого помещения;

- документ органов здравоохранения, подтверждающий наличие заболевания

гражданина, проживающего в жилом помещении;

- заключение межведомственной комиссии о признании жилого помещения

непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и

подлежащим сносу или реконструкции, утвержденным постановлением

Правительства РФ от 28.01.2006 N 47.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие на обработку (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу) моих персональных данных.

Настоящее согласие также распространяется на персональные данные моего подопечного.

"_____"_____________20___г. ____________________

Подпись и расшифровка подписи лица, принявшего заявление

В администрацию МО Юрьев-Польский район

от_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________

зарегистрированного(ой) по

по адресу:______________________________

_______________________________________

проживающего(щей) по адресу:___________

_______________________________________

_______________________________________

паспорт________________________________

выдан _________________________________

_______________________________________

_______________________________________

телефон ________________________________

Заявление

Прошу включить меня

(моего подопечного)_________________________________________________

(ФИО полностью, дата рождения)

__________________________________________________________________

в Муниципальный список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями по договорам

найма специализированных жилых помещений по следующим основаниям:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________

__________________________________________________________________

в том числе в связи с принятием в отношении меня решения

от_______N______ об установления факта невозможности проживания в

ранее занимаемом помещении.

Подтверждаю отсутствие (наличие) у меня и членов моей семьи/моего

(нужное подчеркнуть)

подопечного жилых помещений на праве собственности или на основе

иного права, подлежащего государственной регистрации и сделок с ними.

Жилое помещение прошу предоставить в _________________________

(указать населенный пункт)

_______________________________________________________________

Я согласен (на) исключение из Муниципального списка в случаях,

предусмотренных в постановлении Губернатора Владимирской области

от 15.05.2013 N 542 "Об утверждении Порядка ведения областного сводного

списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из

числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые

подлежат обеспечению жилыми помещениями", а именно:

- предоставление в установленном порядке жилого помещения;

- утрата статуса;

- получение права на благоустроенное жилое помещение, исключающее

 возможность предоставления жилого помещения специализированного

жилищного фонда, в том числе в результате выявления ранее неизвестных

прав на жилое помещение;

- отказ от заключения договора найма специализированного жилого помещения;

- выезд на постоянное место жительства за пределы Юрьев-Польского района.

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а

также в случае улучшения жилищных условий или при возникновении иных

обстоятельств, при которых жилые помещения специализированного жилого

фонда не предоставляются, обязуюсь проинформировать не позднее 15

календарных дней со дня возникновения таких изменений.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие на обработку (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу) моих персональных данных.

Настоящее согласие также распространяется на персональные данные моего подопечного.

"_____"_____________20___г. ____________________

Подпись и расшифровка подписи лица, принявшего заявление

_____________________