Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                          В администрацию округа Муром

                          от ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                          проживающего: _________________________

                          _______________________________________

                          Место работы: _________________________

                          Телефон: домашний _____________________

                          служебный _____________________________

Заявление

Прошу принять меня, ____________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: _____________________, выданный ________________________

"___" ________ ____ г., и членов моей семьи в составе ___ человек

на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по категории __

_________________________________________________________________

   (малоимущие граждане, ветераны ВОВ, дети-сироты, граждане,

   страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний и т.д.)

_________________________________________________________________

Члены семьи:

1) _______________________ ______________________________________

    родственные отношения        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный ___________

______________________________________ "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________

2) _______________________ ______________________________________

    родственные отношения        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный ___________

______________________________________ "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________

3) _______________________ ______________________________________

    родственные отношения         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный ___________

______________________________________ "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________

4) _______________________ ______________________________________

    родственные отношения        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный ___________

______________________________________ "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________

5) _______________________ ______________________________________

    родственные отношения         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный ___________

______________________________________ "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С положениями п. 21 Порядка ведения органами местного самоуправления учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, утвержденного Законом Владимирской области от 06.05.2005 N 49-ОЗ, ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять. С последствиями намеренного ухудшения гражданами своих жилищных условий, предусмотренными ст. 53 Жилищного кодекса Российской Федерации ознакомлен(ы).

Подпись заявителя __________________ ____________________________

                                        (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

1) ____________________ ___________ 4) ____________________ ___________

   ф.и.о. дееспособного   подпись      ф.и.о. дееспособного   подпись

      члена семьи                          члена семьи

2) ____________________ ___________ 5) ____________________ ___________

   ф.и.о. дееспособного   подпись      ф.и.о. дееспособного   подпись

      члена семьи                          члена семьи

3) ____________________ ___________ 6) ____________________ ___________

   ф.и.о. дееспособного   подпись      ф.и.о. дееспособного   подпись

      члена семьи                          члена семьи

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ___________ 20__ г.

_______________________________ ___________ ______________________

  (должность лица, принявшего    (подпись)   (расшифровка подписи)

          заявление)