Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

Форма заявления
о признании граждан малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Начальнику МКУ "Управление жилищной политики администрации округа Муром"__________________

_______________________________

от _____________________________

________________________

______________________________________

адрес регистрации и места жительства:

___________________________________

__________________________________________

_____________________________________

контактный телефон:_____________

_______________________________

адрес электронной почты_________

_______________________________

Заявление

Прошу признать меня, ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: _________________________________, выданный _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

"____" _________________ ___ г. и членов моей семьи в составе ___ человек малоимущим

(ими) в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых

по договорам социального найма

__________________________________________________________________________________.

Члены семьи:

1)

____________________           _____________________________________________________

(родственные отношения)             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):  _______________, выданный ________________

_____________________________________________ "______" _____________ ____ г.

адрес регистрации и места жительства: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2) ____________________           _____________________________________________________

(родственные отношения)             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):  _______________, выданный ________________

_____________________________________________ "______" _____________ ____ г.

адрес регистрации и места жительства: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3) ____________________           _____________________________________________________

(родственные отношения)             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):  _______________, выданный ________________

_____________________________________________ "______" _____________ ____ г.

адрес регистрации и места жительства: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4) ____________________           _____________________________________________________

(родственные отношения)             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):  _______________, выданный ________________

_____________________________________________ "______" _____________ ____ г.

адрес регистрации и места жительства: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5)____________________           _____________________________________________________

(родственные отношения)             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):  _______________, выданный ________________

_____________________________________________ "______" _____________ ____ г.

адрес регистрации и места жительства: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15)________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подпись заявителя ___________________ _______________________ "___" ____________ 20___ г.

                                    (расшифровка подписи)

1) _______________________________ _____________ (ф.и.о. дееспособного члена семьи)	4) _______________________________ ________________ (ф.и.о. дееспособного члена семьи)
2) _______________________________ _____________ (ф.и.о. дееспособного члена семьи)	5) _______________________________ ________________ (ф.и.о. дееспособного члена семьи)
3) _______________________________ ___________ (ф.и.о. дееспособного члена семьи)	6) _______________________________ ________________ (ф.и.о. дееспособного члена семьи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "____" __________ ___ г.

_____________________________________ ____________ ____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)   (расшифровка подписи)