Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к административному регламенту

Главе города Коврова

от_____________________

(ФИО)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ___________________________________________________________________________

(фамилия имя отчество полностью)

гражданин ____________ документ, удостоверяющий личность _______________________

серия ________ N ___________ выдан ________________________________________________

дата выдачи _______________________

место жительства __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

место пребывания__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

- прошу передать мне под опеку (на попечительство) несовершеннолетнего ребенка (детей

)_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________________ ,

(число, месяц, год рождения)

так как мать _______________________________________________________________________

отец _____________________________________________________________________________ .

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы

позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

1. Документ об образовании ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Документ о профессиональной подготовке ______________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Прохождение подготовки кандидата в опекуны или попечители (при наличии)

__________________________________________________________________________________.

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество полностью)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата _________________ Подпись ________________ /_____________________/

                                                 (расшифровка подписи)