Приложение N 3. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 3
к административному регламенту

Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

от "

"

20

г.

1. Выдано____________________________________________________

              (наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда представляется заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

4. Пол (мужской/женский)

_________________________________________________________________________

5. Дата рождения

_________________________________________________________________________

6. Адрес места жительства

_____________________________________________________________________________

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить

(удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или

патронатную семью *.

Председатель врачебной комиссии:

(Ф.И.О.)

		(подпись)		(дата)

М.П.