Приложение N 4. Бланк организации, выдающей справку (МФЦ, Отдела)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Образец

Бланк
организации, выдающей справку (МФЦ, Отдела)

Выписка из поквартирной карточки (домовой книги),

финансовый лицевой счет не заводился,

для регистрации граждан, проживающих в доме N ____,

квартира ____ по улице ______________

___________________________________________________

(наименование населенного пункта)

Вязниковского района Владимирской области

Выписка выдана по состоянию на ____________ года

Раздел 2. Сведения о зарегистрированных гражданах.

N п/п	Фамилия, имя, отчество, в том числе детей до 14-летнего возраста, место рождения (республика, край, область, округ, район, город, пгт, село, деревня, аул)	Дата рождения	Паспортные данные	Отметка о регистрации (число, месяц, год)	Отметка о снятии с регистрацион-ного учета (число, месяц, год)

Выписка действительна в течение 30 дней.

________________________ __________________ _____________________

(Должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.