Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

Форма
заявления о принятии граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Начальнику МКУ "Управление жилищной политики администрации округа Муром"__________________

_______________________________

от _____________________________

_______________________________

_______________________________

адрес регистрации и места жительства

:___________________________________

_________________________________________

______________________________________

контактный телефон:_____________

_______________________________

адрес электронной почты_________

_______________________________

Заявление

Прошу принять меня, _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: ___________, выданный ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

"____" ______________ ______ г., и членов моей семьи в составе ___ человек на учет в

качестве нуждающихся в жилых помещениях _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Члены семьи:

1)

(родственные отношения)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

, выданный

"

"

г.,

адрес регистрации и места жительства:

_____________________________________________

_______________________________________________________________________________

2)

(родственные отношения)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

, выданный

"

"

г.,

адрес регистрации и места жительства:

______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3)

(родственные отношения)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

, выданный

"

"

г.,

адрес регистрации и места жительства:

______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4)

(родственные отношения)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

, выданный

"

"

г.,

адрес регистрации и места жительства:

_____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

5)

(родственные отношения)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

, выданный

"

"

г.,

адрес регистрации и места жительства:

_____________________________________________

_______________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
15)		.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С положениями п. 21 Порядка ведения органами местного самоуправления учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, утвержденного Законом Владимирской области от 06.05.2005 N 49-ОЗ, ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

С последствиями намеренного ухудшения гражданами своих жилищных условий, предусмотренными ст. 53 Жилищного кодекса Российской Федерации ознакомлен(ы).

Подпись заявителя ___________________ _______________________ "___" ____________ 20___ г.

(расшифровка подписи)

1) _______________________________ ________________

(ф.и.о. дееспособного члена семьи)

2) _______________________________ ________________

(ф.и.о. дееспособного члена семьи)

3) _______________________________ ________________

(ф.и.о. дееспособного члена семьи)

4) _______________________________ ________________

(ф.и.о. дееспособного члена семьи)

5) _______________________________ ________________

(ф.и.о. дееспособного члена семьи)

6) _______________________________ ________________

(ф.и.о. дееспособного члена семьи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ___________ 20__ г.

______________________________ ____________ _________________________

(должность лица, принявшего    (подпись)      (расшифровка подписи)

заявление)