Приложение N 2. Заявление на оказание поддержки субъекту малого и среднего предпринимательства Вязниковского района Владимирской области

Приложение N 2

к административному регламенту

Заявление
на оказание поддержки субъекту малого и среднего предпринимательства Вязниковского района Владимирской области

Мероприятие поддержки субъекта малого и среднего предпринимательства:

Заявитель:

Наименование организации с указанием организационно-правовой формы

сообщает следующую информацию:

1. Статус субъекта предпринимательства

ИП		ЮЛ

Отметить нужное знаком "x"

Среднее предприятие		Малое предприятие		Микропредприятие

Указанные категории определяются в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ

2. Дата регистрации: _________________________________________________________

3. Наименование должности, ФИО, ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

телефон руководителя________________________________________________________

4. Наименование должности, ФИО, ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

телефон контактного лица __________________________________________________________

5. Адрес места нахождения/места жительства (для ИП):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ __

Телефон_______________________________ факс_____________________________________

Реквизиты ОГРН ________________________ИНН ____________________________________

КПП__________ Расчетный счет ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(с указанием банка)

Корсчет _________________________________________________________________________ _

БИК _________________________________________________________________________ ____

6. Основной вид деятельности (по ОКВЭД) ______________________________________

7. Дополнительные виды деятельности (по ОКВЭД)________________________________

____________________________________________________________________ ________

8. Сведения о составе участников юридического лица и их долях в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
Физические лица
Юридические лица*
в том числе:

* - доли ЮЛ в уставном капитале указываются по каждому учредителю с указанием их принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства.

9. Деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров, не осуществляет (иное указать).

10. На момент подачи заявления не имеет задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации (иное указать).

11. В настоящее время не имеет задолженности по выплате заработной платы перед работниками (иное указать).

12. Подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской деятельности не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашения о разделе продукции; не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса (иное указать).

13. Показатели деятельности

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Обязательства на конец отчетного года
1	2	3
Объем привлеченных инвестиций, тыс. руб.
в том числе:
материальных (земля и недвижимость)
нематериальных (лицензии, патенты, знания)
финансовых (акции и облигации)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без 1	2	3
учета НДС, тыс. руб.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Стоимость одного рабочего места, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.
Экспорт продукции, тыс. руб.
Экспорт продукции в общем объеме производства, %
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
в том числе по категориям:
инвалиды
родители, воспитывающие детей-инвалидов
многодетные родители
выпускники образовательных учреждений
бывшие военнослужащие
Средняя численность работников, в том числе:
- среднесписочная численность работников
- средняя численность по договорам подряда
- средняя численность совместителей
Средняя заработная плата, руб.

14.*

Номер и дата договора	Наименование организации, предоставившей услугу по договору	Сумма по договору, руб.	Срок действия по договору	Планируемая сумма субсидии, руб.
1	2	3	4	5

* Кроме мероприятий по предоставлению грантов начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства, в т.ч. инновационной сферы; гранты на создание инновационной компании.

15. ________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

гарантирует достоверность представленной в заявлении информации.

Руководитель ________________________ ___________________________

(подпись) (ФИО руководителя)

Дата "_____" ___________ 20___ г.

М.П.