Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Владимирской области
от 21 декабря 2015 г. N 1273

Приложение N 1
к Положению
о порядке оформления, переоформления, государственной регистрации и выдачи
лицензий на пользование участками недр местного значения

В департамент природопользования и охраны окружающей среды

администрации Владимирской области

Заявление
на предоставление права пользования участком недр

1. ____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, __________________________

_______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, иностранного

гражданина, данные документа, удостоверяющего личность)

в лице _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или иного

 представителя заявителя)

2. Цель недропользования и виды работ___________________________________.

                                      (указывается в соответствии со

                                       статьей 5 Закона Владимирской

                                       области от 10.07.2002 N 65-ОЗ

                                       "О порядке предоставления и

                                       порядке пользования участками недр

                                       местного значения на территории

                                       Владимирской области"

3. Предполагаемый объем добычи общераспространенных полезных ископаемых,

подземных вод ________________________________________________________.

4. Вид, характеристики и месторасположение подземного сооружения, для

строительства и эксплуатации которого испрашивается участок недр

______________________________________________________________________.

5. Наименование, место расположения участка недр _____________________

______________________________________________________________________.

6. Предполагаемый срок пользования недрами ___________________________.

7. Юридический и почтовый адрес заявителя: ___________________________.

8. Телефон _____________ электронная почта _____________ факс ________.

9. Реквизиты банковского счета: ______________________________________.

Приложение:

Подпись ______________________ Дата ________________

М.П.