Приложение N 3. Акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 3
к Порядку
согласования переустройства и (или) перепланировки

жилых помещений

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Председатель комиссии

                                       __________________________

                                       Подпись         Ф.И.О.

                                       "___" ___________ 200__ г.

Акт
приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

                                                    "___" _________200__ г.

___________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии (собственник или уполномоченное им лицо)

___________________________________________________________________________

Члены комиссии, представители:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При участии представителей заинтересованных органов и организаций

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность)

1. Собственником помещения ________________________________________________

предъявлено  к приемке помещение,  переустроенное и (или) переоборудованное

___________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

по адресу: ________________________________________________________________

2.   Переоборудование  и  (или)  переустройство  помещения  осуществлено  в

соответствии с решением комиссии (уведомление от ___________ N ______) и на

основании _________________________________________________________________

3. Проект на переоборудование и (или) переустройство объекта разработан:

___________________________________________________________________________

и утвержден (согласован) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Переоборудование и (или) переустройство выполнено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Предъявлена следующая документация:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. На объекте выполнены следующие работы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Работы по монтажу инженерных коммуникаций приняты:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Предложения приемочной комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9.  Приемочной комиссии предъявлена документация в полном объеме и является

приложением к настоящему акту.

Решение приемочной комиссии:

Предъявленное к приемке переустроенное и (или) перепланированное помещение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Члены приемочной комиссии _________________________________________________

___________________________________________________________________________