Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации Владимирской области
от 23 декабря 2015 г. N 1306

Форма

Директору департамента

жилищно-коммунального хозяйства

администрации Владимирской области

_______________________________

от _________________________________

(Ф.И.О. руководителя

хозяйствующего субъекта)

____________________________________

(Должность руководителя)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию

____________________________________________________________________ __

(полное и сокращенное наименование хозяйствующего субъекта)

в сумме ___________________ рублей из областного бюджета в целях возмещения части затрат хозяйствующим субъектам (отметить нужный вариант):

- на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках энергосервисного договора (контракта);

- на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках концессионного соглашения;

- на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках соглашения

по реализации подпрограммы "Энергосбережение и повышение энергетической эффективности в энергетическом комплексе области" государственной программы "Энергосбережение и повышение энергетической эффективности во Владимирской области на период до 2020 года", утвержденной постановлением Губернатора Владимирской области от 01.02.2012 N 94;

- на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках инвестиционной программы в сфере теплоснабжения, водоснабжения, водоотведения и очистки сточных вод.

Наименование Проекта (мероприятия) _____________________________

Муниципальное образование, на территории которого планируется реализация Проекта (мероприятия) ______________________________________

Сообщаю сведения, относящиеся к _____________________________________________________________________

(Наименование хозяйствующего субъекта)

____________________________________________________________________ __

Адрес (местонахождение): __________________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): ______________________

Номер, дата и орган государственной регистрации: ______________________

ИНН/КПП: _________________________________________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД: _________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

Лицо, уполномоченное Участником представлять его интересы (фамилия, имя, отчество, должность, контактные телефоны, факс и e-mail) __________________________________________________________________

Юридическое лицо не находится в состоянии ликвидации, реорганизации

или процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых

документах (всего ______ листов), подтверждаю.

При принятии положительного решения о предоставлении Субсидии обязуюсь

по уведомлению Департамента заключить соглашение о предоставлении Субсидии с департаментом жилищно-коммунального хозяйства администрации Владимирской области в течение 3 дней с момента направления уведомления.

Приложение.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

Руководитель хозяйствующего субъекта ________________________________________________________

                                     (Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ___________________________

                      (Подпись)    (Расшифровка подписи)

М.П.