Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Владимирской области
от 22 января 2016 г. N 25

Сведения
о лицензиях на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности
__________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и наименование юридического лица)

ИНН _______________________

Место нахождения ________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения, места жительства - для индивидуального предпринимателя)

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:

в части сбора ______________________________________________________________________

в части транспортирования __________________________________________________________

в части обработки __________________________________________________________________

в части утилизации _________________________________________________________________

в части обезвреживания _____________________________________________________________

в части размещения (хранение) _______________________________________________________

в части размещения (захоронения) ____________________________________________________

Номер лицензии _________________________________

Дата выдачи ____________________________________

Срок действия лицензии___________________________

Наименование органа, выдавшего лицензию ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

N п/п	Наименование отхода по ФККО	Код отхода по ФККО	Класс опасности отходов для окружающей среды	Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности
1	2	3	4	5

Руководитель ______________________________________ _____________________

                (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

М.П.