Приложение N 6. Сведения о лицензии на осуществление деятельности по обезвреживанию и размещению отходов I-IV классов опасности

Приложение N 6
к Порядку

Сведения
о лицензии на осуществление деятельности по обезвреживанию и размещению отходов I-IV классов опасности

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и наименование юридического лица)

ИНН _______________________

Место нахождения ____________________________________________________________

                 (указывается адрес места нахождения, места жительства - для

                  индивидуального предпринимателя)

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:

в части размещения (хранение) _______________________________________________

в части размещения (захоронения) ____________________________________________

в части обезвреживания ______________________________________________________

Номер лицензии _________________________________

Дата выдачи ____________________________________

Срок действия лицензии___________________________

Наименование органа, выдавшего лицензию _____________________________________

_____________________________________________________________________________

N п/п	Наименование отхода по ФККО	Код отхода по ФККО	Класс опасности отходов для окружающей среды	Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности
1	2	3	4	5

Руководитель ______________________________________ _____________________

               (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

М.П.