Приложение N 3. Заявление о выплате денежной компенсации для обеспечения полноценным питанием

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной
защиты населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки семьям с детьми

В государственное казенное учреждение социальной

защиты населения по __________________________

(городу, району)

от гр. ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _________ номер ________________

Выдан: дата ____________ кем _________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Постоянно проживающей(его) по адресу: _________

_____________________________________________

_____________________________________________

Временно проживающей(его) по адресу __________

_____________________________________________

_____________________________________________

с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г.

телефон ______________________________________

Заявление
о выплате денежной компенсации для обеспечения полноценным питанием

1. Прошу назначить денежную компенсацию беременной женщине, кормящей матери, на детей в возрасте до трех лет (ненужное зачеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Место проживания детей	Родственные отношения	Наличие опеки
1.
2.

2. Одновременно сообщаю ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество детей)

находится на полном государственном обеспечении, посещает дошкольное образовательное учреждение.

3. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения денежной компенсации, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок. Об изменениях в составе семьи, помещении ребенка на полное государственное обеспечение, в детское дошкольное учреждение обязуюсь сообщить в недельный срок.

4. Также прилагаю следующие документы:

- копию свидетельства о рождении ребенка;

- справку из женской консультации, от участкового врача-педиатра и т.п.;

- справку о составе семьи;

- справку о доходах членов семьи за три предыдущих месяца;

- заявление о перечислении денежной компенсации на индивидуальный счет получателя в финансово-кредитном учреждении Российской Федерации или через районное отделение федеральной почтовой связи.

Дата ___________________ Подпись заявителя _______________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста