Приложение N 9. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка до достижения им возраста трех лет

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной
защиты населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки семьям с детьми

Рекомендуемая форма

В ___________________________________________

(наименование учреждения )

____________________________________________

от гр. ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ________ номер _________________

Выдан: дата ____________ кем _________________

____________________________________________

____________________________________________
Постоянно проживающей(его) по адресу:_________
____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Временно проживающей(его) по адресу:_________ ____________________________________________

____________________________________________

с ______________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

телефон ____________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка до достижения им возраста трех лет

1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________ ______________

(дата и место рождения ребенка)

2. Предыдущие дети:

Фамилия, имя, отчество предыдущих детей	Дата рождения

3. Состав семьи ________ чел.:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

4. Одновременно сообщаю: ________________________________________________________

(указать ФИО детей)

____________________________________________________________________ ______________

находится на полном гособеспечении.

5. Прилагаю справки о доходах членов семьи за период с ________ по ___________

N п/п	Вид полученного дохода	Количество справок (листов)	На общую сумму доходов
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности (включаются все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы)
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсационные выплаты
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности *
5	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)*
6	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства*
7	Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей*
8	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам*
9	Проценты по вкладам*
10	Иные виды полученных доходов
	ИТОГО доходов (сумма строк 1 - 10)

* возможна заявительная форма отражения доходов

6. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, уплаченные алименты в сумме _____________ руб. ________ коп., удерживаемые по_______________________________

(основание для удержания алиментов,

____________________________________________________________________ ______________

Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

7. Назначенное пособие прошу выплачивать:

- путем перечисления на лицевой счет N ____________________________________________,

открытый в филиале ________________________________________________________________

(наименование финансово-кредитного учреждения)

____________________________________________________________________ ______________

- через почтовое отделение ________________________________________________________

8. Об изменении дохода семьи, влияющего на право получения мер социальной поддержки, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок. Об изменениях в составе семьи, помещении ребенка на полное государственное обеспечение, смене места жительства обязуюсь сообщить в недельный срок.

Дата ___________________ Подпись заявителя ________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста