Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

____________________________________________________________________ __

(должность, ф.и.о. руководителя Департамента)

от гражданина (ки) _____________________________________________________,

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу:_____________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

____________________________________________________________________ __

Заявление

Прошу поставить меня, _______________________________________________,

(ф.и.о.)

на учет на получение субсидии на приобретение жилых помещений

паспорт: серия ________ N _________________, выданный ________________

__________________________________________________

_______________________________________________"__" ____________ ____ г.,

удостоверение _________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на обеспечение

жильем)

серия ______ N ________, выданное _______________________________________

"__" ____________ ____ г.

Члены семьи и другие родственники, совместно проживавшие до применения

репрессий:

1. ____________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N _________, выданный ____________________________

"__" __________ ____ г., проживает по адресу: ____________________________

______________________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N ______________, выданный

________________________________ "__" _________ ____ г., проживает по адресу:

 ___________________________________________________.

3. ____________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N ______________, выданный

________________________________ "__" __________ ____ г., проживает по адресу:

 ____________________________________________________________.

4. ____________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N ______________, выданный

________________________________ "__" __________ ____ г., проживает по адресу:

___________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

______________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ________, выданный ______________________________

"__" __________ ____ г.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования субсидии ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять.

_____________________________________________________________________

(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ______________________________________________ __________________;

(ф.и.о.) (подпись)

2) ______________________________________________ __________________;

(ф.и.о.) (подпись)

3) ______________________________________________ __________________;

(ф.и.о.) (подпись)

4) ______________________________________________ __________________.

(ф.и.о.) (подпись)