Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации расходов на капитальный ремонт

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 6 декабря 2016 г. N 1078 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 6 декабря 2016 г.)

Рекомендуемая форма

В государственное казенное учреждение _______________________________________________ (наименование ГКУ СЗН) от гр. __________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающего по адресу: _______________________________________________ _______________________________________________ Дата рождения __________________________________ Паспорт: серия _____ номер _____________________ выдан: _________________________________________ _______________________________________________ (дата выдачи, кем выдан)

Заявление
о назначении компенсации расходов на капитальный ремонт

Прошу назначить мне компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, предусмотренную главой 30 Закона Владимирской области "О социальной поддержке и социальном обслуживании отдельных категорий граждан во Владимирской области" по категории (нужное подчеркнуть):

1) одиноко проживающий неработающий собственник жилого помещения, достигший возраста семидесяти лет;

2) проживающий в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста, собственник жилого помещения, достигший возраста семидесяти лет;

3) одиноко проживающий неработающий собственник жилого помещения, достигший возраста восьмидесяти лет;

4) проживающий в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста, собственник жилого помещения, достигший возраста восьмидесяти лет.

Состав семьи _____________________________________________________

                   (указать количество граждан )

Выплату прошу перечислить

- на счет N ___________________________________________ в

_________________________________________________________________;

                  (наименование кредитной организации)

- через почтовое отделение ФГУП "Почта России" ____________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Количество документов
1.	СНИЛС (копия)
2.	Документы, удостоверяющие личность и проживание на территории области заявителя (копия)
3.	Документы, подтверждающие право собственности на жилое помещение (копия)
4.	Документы, подтверждающие, что заявитель (и члены семьи), является неработающим (копия)
5.	Справка о лицах, совместно с заявителем зарегистрированных по месту жительства
6.	Квитанция на оплату взноса на капитальный ремонт заявителя (копия)

С Порядком предоставления компенсации расходов на капитальный ремонт ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять их требования.

В случае изменения места постоянного жительства, состава семьи, права собственности (размера доли в праве собственности) на жилое помещение, трудоустройства и других обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты, обязуюсь в течение одного месяца после наступления событий представить в ГКУСЗН подтверждающие документы.

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной, являются достоверными. Я уведомлен(а), что за предоставление ложных сведений может наступить ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области, с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

____________________ ___________________________________________

(дата)                  (подпись заявителя)

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Принято документов, шт.	ФИО и подпись специалиста

____________________________________________________________________ _______

Расписка-уведомление

Заявление _________________________________________________________________

                         (ФИО лица, подавшего заявление)

и документы в количестве ___________ шт. принял ___________________________

___________________________________________________________________________

(должность, ФИО специалиста)

_______________________ _________________________________

(дата приема заявления) (регистрационный номер)

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Принято документов, шт.	ФИО и подпись специалиста