Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту
Рекомендуемая форма
Государственное казенное учреждение социальной
защиты населения по __________________________
Заявление
о назначении мер социальной поддержки
1. (Ф.И.О.) _______________________________________________________
____________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________
___________________________
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
(Ф.И.О.)___________________________________________________________
__________________________
Проживающий по адресу: ____________________________________________
__________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рожд. |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
указываются банковские реквизиты учреждения:_____________________________
________________________________________________________
3. Прошу назначить мне по категории _____________________________________
_________________________
(указать категорию)
следующие меры социальной поддержки (нужное - подчеркнуть):
- ежемесячную денежную выплату,
- компенсацию расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг,
- ежегодную компенсацию на приобретение топлива на ______________ год.
4. Денежные выплаты прошу перечислять____________________________________
___________________
К заявлению прилагаю следующие документы |
1. копию документов, удостоверяющих личность и постоянное проживание на территории области |
2. Копию документов, о праве на меры социальной поддержки |
3. Справку о составе семьи и характеристике жилого помещения или документы, подтверждающие площадь занимаемого жилого помещения, в том числе отапливаемую, количество комнат, вид жилищного фонда (нужное подчеркнуть) |
4. Копии квитанций на оплату жилищно-коммунальных услуг по адресу получателя за последний календарный месяц перед месяцем обращения, или договоры на оказание коммунальных услуг, или справки из организаций, предоставляющих коммунальные услуги (нужное подчеркнуть) |
5 платежные документы, подтверждающие затраты на приобретение топлива в текущем финансовом году и транспортные услуги для доставки топлива (нужное подчеркнуть). |
Подлинники и (или) ксерокопии документов прилагаю на _____________ листах.
5. Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точные и исчерпывающие. Я уведомлен, что за предоставление ложных сведений может наступить ответственность в соответствии с законодательством РФ.
В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения, основания получения компенсации на ЖКУ либо иных обстоятельств, влияющих на объем и условия предоставления компенсации на ЖКУ, граждане обязаны известить учреждение в течение месяца со дня наступления указанных изменений и представить подтверждающие документы.
Дата ___________________ Подпись заявителя ________________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам |
Подпись специалиста |
|
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.