Приложение N 1. Заявление о предоставлении финансовой помощи

Приложение N 1
к административному регламенту

Рекомендуемая форма

В департамент образования

администрации Владимирской области

от _______________________________

(ф.и.о.)

проживающей ______________________

Заявление
о предоставлении финансовой помощи

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,

_______________________________________ серия _________ N _________________

___________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, выдан (кем, дата выдачи))

постановлением главы _______________ N _________ от _______________________

назначенная(ый) опекуном (попечителем), приемным родителем, патронатным

воспитателем ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. несовершеннолетнего, дата рождения)

в связи с произошедшей чрезвычайной ситуацией (стихийным бедствием)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать дату, факт чрезвычайной ситуации (стихийного бедствия), являющейся

основанием для обращения за финансовой помощью, и степень причиненного

материального ущерба)

прошу оказать мне финансовую помощь с целью приобретения __________________

___________________________________________________________________________

(сезонной одежды: куртка, пальто, шапка; обуви; мебели:

кровать (диван), письменный стол, стул; учебных принадлежностей)

______________________ _________________________

(дата) (подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных

данных опекаемого ________________________________________________________.

(подпись, дата)