Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Департамента природопользования и охраны окружающей среды администрации
Владимирской области
от 4 февраля 2016 г. N 12/01-25

"УТВЕРЖДАЮ"

Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель

__________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ г.

М.П.

Отчётность об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов
за ______ год

Отчётность составлена на __________ л., в том числе приложения на _________ л.

Регистрационный номер отчётности в департаменте природопользования и охраны окружающей среды администрации Владимирской области: _____________

I. Сведения об отчитывающемся субъекте малого и среднего предпринимательства

Полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:
Сокращенное наименование юридического лица:
Фирменное наименование юридического лица:
Место нахождения юридического лица / Место жительства индивидуального предпринимателя:
ОКАТО / ОКТМО места нахождения:
ОГРН:
ИНН:
КПП:
Лицензия на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению отходов
Коды ОКВЭД:
Телефон:
Факс:
E-mail:
Руководитель:

II. Сведения об организациях, которым передаются отходы
(раздел заполняется отдельно по каждой организации/индивидуальному предпринимателю, которым передаются отходы)
_____________________________________________________________________
(наименование организации)

Место нахождения:
ОКАТО / ОКТМО места нахождения:
ИНН:
Лицензия на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности

III. Сведения о движении отходов (все показатели движения отходов отражаются в тоннах, раздел заполняется отдельно по каждому виду отхода)
____________________________________________________________________
(наименование отхода)

Код по ФККО
Класс опасности
1. Образовано:
2. Получено от других юридических и физических лиц, всего: в т. ч.
2.1. на утилизацию:
2.2. на обезвреживание:
2.3. на хранение:
2.4. на захоронение:
3. Утилизировано:
4. Обезврежено:
5. Направлено на захоронение на собственные объекты захоронения отходов, всего: в т. ч.
5.1. собственных отходов:
5.2. отходов, принятых от других юридических и физических лиц:
6. Направлено на хранение на собственные объекты хранения отходов, всего: в т. ч.
6.1. собственных отходов:
6.2. отходов, принятых от других юридических и физических лиц:
7. Передано на утилизацию:	Наименование организации и реквизиты договора, по которому передаются отходы Масса переданных отходов
8. Передано на обезвреживание:	Наименование организации и реквизиты договора, по которому передаются отходы Масса переданных отходов
9. Передано на захоронение:	Наименование организации и реквизиты договора, по которому передаются отходы Масса переданных отходов
10. Передано на хранение:	Наименование организации и реквизиты договора, по которому передаются отходы Масса переданных отходов, тонн
11. Накоплено на конец отчетного периода: