Приложение N 1. Заявление на предоставление права пользования участком недр местного значения, содержащим общераспространенные полезные ископаемые, а также для целей строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

Приложение N 1
к Регламенту

В департамент природопользования

и охраны окружающей среды администрации Владимирской области

Заявление
на предоставление права пользования участком недр местного значения, содержащим общераспространенные полезные ископаемые, а также для целей строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

1. Заявитель ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. Реквизиты государственной регистрации _____________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

3. Почтовый адрес ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

телефон _________________ факс _______________ e-mail ________________________

4. Руководитель, должность __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

5. Месторасположение участка недр и цели его использования _____________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

6. Основания предоставления в пользование участка недр без проведения

аукциона

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

7. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых работ, масштабы

и сроки их осуществления ____________________________________________________

8. Перечень прилагаемых документов __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата Подпись __________________ (ФИО)

Настоящим заявлением дается согласие на обработку персональных данных, необходимых для рассмотрения представленных материалов в соответствии с законодательством Российской Федерации

________________

(подпись) Ф.И.О.