Приложение N 3. Заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты
населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению
областного материнского (семейного) капитала
(с изменениями от 29 августа 2016 г.)

Рекомендуемая форма

____________________________________________________________________ _

(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

__________________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

__________________________________________________________________________________

1. Статус ________________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения владельца сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

__________________________________________________________________________________

4. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4

5. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 5

6. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки __________________

__________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств областного (материнского)

 семейного капитала в размере ___________ руб. __________ коп.

__________________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Средствами материнского (семейного) капитала ранее ____________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

13. Прошу перечислить денежные средства на лицевой счет N ____________________________,

открытый в филиале ________________________________________________________________

(наименование финансово-кредитного учреждения)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на

дополнительные меры государственной поддержки, _____________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении

своего ребенка (детей), ______________________________________________________________

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки, ___________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением

которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ___________

_____________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на

дополнительные меры государственной поддержки, _____________________________________

(указать - не принималось (принималось))

Достоверность представленных сведений подтверждаю _______________________________.

(подпись заявителя)

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,

 а также иных данных, необходимых для оказания дополнительных мер социальной поддержки,

в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Департамента социальной защиты

населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения

социальной защиты населения Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной

поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода

получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._________________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________________

______________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы _____________________________________________________

(ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял ____________________________________________________________________

(дата приема заявления, ФИО и должность работника)

___________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы _____________________________________________________

                             (ФИО лица, подавшего заявление)

Зарегистрированы __________________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

Принял ____________________________________________________________________

               (дата приема заявления, ФИО и должность работника)