Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты населения
Владимирской области государственной услуги по предоставлению ежегодной денежной выплаты
членам семей отдельных категорий граждан
Рекомендуемая форма
В государственное казенное учреждение социальной
защиты населения по ___________________________
(городу, району)
от гр. ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия ___________ номер _____________
Выдан: дата ________________ кем ____________
______________________________________________
______________________________________________
Постоянно проживающего по адресу:_______________
______________________________________________
______________________________________________
телефон ________________________________________
Заявление
о назначении ежегодной денежной выплаты
1. Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату как (нужное подчеркнуть):
- вдове (вдовцу) военнослужащего, погибшего в период войны с Финляндией, Великой Отечественной войны, войны с Японией;
- вдове (вдовцу) инвалида Великой Отечественной войны и участника Великой Отечественной войны;
- вдове (вдовцу) и родителям погибшего (умершего) инвалида боевых действий и ветерана боевых действий;
- вдове (вдовцу) и родителям военнослужащего и сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей);
- вдове (вдовцу) инвалида вследствие чернобыльской катастрофы;
- вдове (вдовцу) участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;
- вдове (вдовцу) гражданина, ставшего инвалидом вследствие заболевания, связанного с аварией в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;
- вдове (вдовцу) гражданина, имевшего статус участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;
- вдове (вдовцу) гражданина, принимавшего в составе подразделений особого риска непосредственное участие в испытаниях ядерного и термоядерного оружия, ликвидации аварий ядерных установок на средствах вооружения и военных объектах.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Назначенную ежегодную денежную выплату прошу перечислить:
- на лицевой счет N ____________________________________________________, открытый
в филиале _____________________________________________________________________
(наименование финансово-кредитного учреждения)
- через почтовое отделение ____________________________________________________.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений, влияющих на право получения ежегодной денежной выплаты.
Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.
Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.
"___" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ______________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________ в количестве ________ шт.
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
ФИО и подпись специалиста |
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------- -------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________ в количестве ________ шт.
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
ФИО и подпись специалиста |
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.