Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

Рекомендуемая форма

Директору департамента образования

администрации Владимирской области

____________________________________

____________________________________

____________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

претендента

Заявление

Прошу аккредитовать меня в качестве эксперта, привлекаемого для

проведения аккредитационной экспертизы организаций, осуществляющих

образовательную деятельность.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________

Контактная информация (место жительства (место пребывания), телефон) ______

Уровень высшего образования, наименование организации, выдавшей документ о

высшем образовании и о квалификации, наименование специальности,

направления подготовки, наименование присвоенной квалификации _____________

Место работы (полное наименование и местонахождение работодателя),

занимаемая должность ______________________________________________________

Стаж (опыт) работы в сфере образования ____________________________________

Уровень образования, укрупненная группа профессий, специальностей и

направлений подготовки (для профессионального образования), в отношении

которой претендент подает заявление на проведение аккредитационной

экспертизы в организациях, осуществляющих образовательную

деятельность ______________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика и (или) страховой номер

индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования _______________________________________________________________

Форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну (при

привлечении к аккредитационной экспертизе образовательных программ,

содержащих сведения, составляющие государственную тайну (при

наличии))___________________________________________________________ ___

Согласен на обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи * от

"___"__________ 20___ г.

____________________ _______________________

дата                   подпись

*Опись документов, представляемых в департамент образования одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).