Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

Департамент ЗАГС администрации Владимирской области

Заявление

Я, ____________________________________________________________________,

(полностью Ф.И.О. заявителя физического лица, представителя юридического

лица, наименование юридического лица)

паспорт серии ______ N _____________________ код подразделения _______,

______________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "__" ___________ ____ г. _______________________________________

                              (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________

______________________________________________________________________

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

_____________________________, контактный телефон ______________________,

дата рождения _____________, прошу проставить апостиль на российских

официальных документах, подлежащих предъявлению ______________________.

                                            (страна предъявления апостиля)

К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п	Реквизиты документа	Количество экземпляров

В случае отказа в проставлении апостиля прошу выдать письменный отказ

(нужное отметить в квадрате):

/--\      /--\

|  | Да   |  |Нет

\--/      \--/

"_____" ______________ ______ г.

Подпись заявителя