Приложение N 2. Акт повторного осмотра

Приложение N 2

к Положению
(с изменениями от 17 августа 2017 г.)

Акт
повторного осмотра N___

г. Ковров

"___" _____________ 20__ года время: _____ ч. _____ мин.

Настоящий акт составлен ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование органа, Ф.И.О., должность лица, составившего акт)

о том, что гражданин (юридическое лицо) ___________________________________

___________________________________________, самовольно установивший объект

__________________________________________________________________________,

___________________________________________________________________________

                  (место расположения объекта)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выполнил (не выполнил) решение о сносе Администрации города Коврова

от "___" _____________ 20__ года N _____

Объект снесен (не снесен), участок приведен (не приведен) в первоначальное

состояние

___________________________________________________________________________

                             (выбрать нужное)

Причины невыполнения решения о сносе:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись лица, составившего акт:

___________________________________________________________________________

              (подпись, Ф.И.О. лица, составившего акт)

Подписи иных лиц, органов и организаций, присутствующих при осмотре

объекта:

___________________________________________________________________________

             (подпись, наименование органа или организации, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

             (подпись, наименование органа или организации, Ф.И.О.)