Приложение N 1. Форма заявления о признании жилых помещений пригодными (непригодными ) для проживания граждан

Приложение N 1

к Административному регламенту

Форма заявления
о признании жилых помещений пригодными (непригодными ) для проживания граждан

Главе Ковровского района

_________________________________

от _______________________________

__________________________________

Проживающего по адресу:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Тел: _____________________________

Заявление

Место нахождения жилого помещения:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната)

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения:_______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Прошу Вас признать помещение (я) _______________________________________,

принадлежащее мне на праве _____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

пригодными (непригодными) для проживания ______________________________

"___"	_______________	20 г.	________________	_____________________
	(дата)		(подпись)	(расшифровка подписи)